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调兵山市医疗保障局 多措并举 持续推进“打击欺诈骗保 维护基金安全”专项行动

文章来源: 添加时间:2021年07月26日 阅读:
  调兵山市医疗保障局坚持多措并举,持续推进“打击欺诈骗保 维护基金安全”专项行动,有效保证城乡居民基本医疗保险基金安全可靠运行,人民群众幸福感、获得感和满意度不断提升。 
  一是充分利用医保基金使用智能审核系统,对基金运行全过程进行实时监督、及时分析,实现多层次、全方位、 连续性、针对性、实时性的跟踪监督。同时加强对业务数据的关注,如参保人员基础信息库、缴费情况信息库、支出情况信息库等财务数据和业务数据进行对比分析,一旦发现问题,及时到现场调查了解。建立监督资料库。将监督检查所掌握的情况和发现的问题进行归纳整理,形成备查资料,使医保监督工作具有连续性和系统性。
  二是加强重点环节实地检查,对资金管理的检查紧扣以下环节:一是资金筹集。根据资金筹集方式和来源渠道,重点检查经办机构以及缴费单位、个人是否按照法定的项目和标准,及时、足额缴纳医疗保险资金,有无少缴、漏缴、不缴及转移或隐瞒资金收入等行为。二是资金管理。根据资金管理模式,重点检查经办机构的内控制度是否健全有效,运作程序与管理行为是否合规,是否严格实行“收支两条线”管理,专款专用,有无挤占挪用、贪污等行为。三是资金支出。这是医保基金管理的关键环节,需要重点监督。加强医疗费用审核,查阅住院病历、处方用药、费用清单等医疗文书,审查是否存在挂床住院、分解住院、串换药品等违规现象,遏制基金不合理支出。加强对异地住院费用的审查,审查转外就医人员是否经医保部门审批同意,是否有综合医院出具证明和治疗病情书,同时对异地费用结算凭据的真实性进行重点核查。要加强对慢性特殊疾病的审查,鉴定慢性特殊疾病待遇享受人员的资格。加强对医保待遇享受人员资格的审核,审查核对是否有冒名顶替、弄虚作假现象。要检查资金是否及时、按标准足额发放,有无拖欠、截留、降低发放标准,损害参保人员权益的行为。
  三是建立广泛参与监督机制,首先是加强和完善行政监督体系,充分发挥各职能部门的监督作用,不断完善基金监管措施,健全基金管理制度,聘请社会监督员,形成有效的监管机制。其次是采取适当方式向社会或被监督单位公开,主动接受社会各界和群众监督;落实举报奖励制度,确定电话、信件的受理单位和责任人,对群众举报的线索认真梳理,积极查办,对查证属实的违规行为,严肃处理,决不姑息。第三是落实经办机构内控制度。按照运作规范、管理科学、监控有序、考评严格的要求,建立起岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制。第四是加大宣传力度,通过各种形式向社会宣传加强医疗保险医疗行为监管的目的、意义和要求,通过新闻媒体对典型案例进行追踪报道和曝光,真正建立起人人关心医保基金的良好社会氛围。
  四是加强人员培训,提高监督队伍整体素质。努力引进具有医学专业知识的监管人员,提高监督队伍的业务素质,同时采取专题讨论、安全分析、聘请专家授课、外派人员参加专题学习培训等方式,对监督人员有针对性地进行医学、审计、财务、管理等方面的培训,建立一支高素质的专业技术人员队伍,确保监督工作规范、高效。