政府信息公开

　　2023 年 6 月 20 日早 6 时 30 分许，位于调兵山市晓明镇腰堡村的辽宁坤安煤炭有限公司在进行砌筑围墙时，运送建筑水泥砂浆的铲车失控，发生一起一般车辆伤害事故，造成两名砌墙作业的员工死亡。

　　事故发生后，经调兵山市人民政府同意，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号令）第二十二条之规定，成立了由调兵山市应急管理局、调兵山市总工会、调兵山市公安局为成员的事故调查组，同时邀请市纪委监委同志参加事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、询问谈话、查阅资料、综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况，确定了事故性质，认定了事故责任，发现了事故单位存在的管理不足，掌握了事故单位及相关人员违反《安全生产法》的相关证据，提出了事故防范和改进措施建议。现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故单位情况介绍

　　（一）事故单位概况

　　辽宁坤安煤炭有限公司，位于辽宁省铁岭市调兵山市晓明镇腰堡村。该公司成立于 2010 年 7 月 21 日，营业执照核准日期为 2023 年 3 月 8 日，营业期限自 2010 年 07 月 21 日至无固定期限，公司为有限责任公司，注册资本人民币伍佰万元整，法定代表人于光，统一社会信用代码:912112815581755393。公司占地面积 31250 平方米，现有员工 5 人，及部分临时用工，现有铲车 2 台，挖掘机 1 台，粉碎机 1 台，筛分机 1台。公司经营范围：煤炭及制品销售，煤炭洗选，煤制品制造。年储存和转运煤炭 20 万吨。

　　（二）有关人员情况

　　1、张玉亮（死者）男，63 岁，辽宁坤安煤炭有限公司员工，工作岗位力工。家住：调兵山市晓明镇海丰屯散居。

　　2、冯树文（死者）男，55 岁，辽宁坤安煤炭有限公司员工，工作岗位瓦工。家住：调兵山市晓明镇小明村 9 组 58 号。

　　3、吴立辉，男，54 岁，辽宁坤安煤炭有限公司员工，工作岗位铲车司机。家住：阜新县大五家子镇皂力营子村。

　　4、周立雁，男，53 岁，辽宁坤安煤炭有限公司实际控制人。家住：调兵山市中央大街新兴小区 4 号楼 3 单元 202 室。

　　二、事故发生经过和事故救援经过

　　（一）事故经过

　　6 月 20 日早上 6 时许，该公司铲车司机吴立辉驾驶铲车，将水泥灰送到砌筑围墙的工地，也就是发生事故的地点。吴立辉停车时未将手刹拉到位，就下车和干活的工人聊天。大约20 分钟后，由于铲车手刹没到位，铲车往后溜了大约半米停下。干活的工人说铲斗离工作面远，在铲斗里取水泥灰不方便，让司机吴立辉把铲车再往前开一下，然后司机吴立辉上车发动铲车往前挪了一下，由于事发前一天下雨，铲车前地面土质松软，铲车司机吴立辉在没有观察铲车周边情况下操作不当，铲车前轮陷入松软的土里，滑到了沟里，致使在铲车前方施工作业的张玉亮和冯树文碾压死亡。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后辽宁坤安煤炭有限公司现场工人，及时报告给辽宁坤安煤炭有限公司实际控制人周立雁，并拨打了 120 急救车，辽宁坤安煤炭有限公司实际控制人周立雁赶到事故现场，厂内工人已经将张玉亮、冯树文两名工人抬出来，经 120 急救医生确认已死亡。该公司实际控制人周立雁到达现场拨打110，随后向当地分管安全生产的副镇长进行报告，晓明镇领导赶到现场组织事故救援。市应急局领导和相关人员接到报告后赶到事故现场指导救援工作。

　　（三）事故现场录像截图

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　该起事故造成 2 人死亡。

　　死者：张玉亮，男，63 岁，辽宁坤安煤炭有限公司员工，胸腹腔脏器破裂死亡。

　　死者：冯树文，男，55 岁，辽宁坤安煤炭有限公司员工，胸腹腔脏器破裂死亡。

　　（二）直接经济损失情况

　　该起事故直接经济损失约 200 万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故原因

　　1.直接原因

　　辽宁坤安煤炭有限公司铲车司机吴立辉安全意识淡薄，在进行作业时未按操作规程停车和观察车辆周边环境，车辆操作不当，是造成这起事故的直接原因。

　　2.间接原因

　　（1）辽宁坤安煤炭有限公司。安全生产主体责任落实不到位，未建立健全全员安全生产责任制，安全生产规章制度和操作规程缺失，安全生产培训教育不到位，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，铲车司机习惯性违章作业。

　　（2）周立雁。做为本单位安全生产第一责任人，未能履行安全生产职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织、制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织并实施本单位安全生产教育制度和培训计划；未督促、检查本单位安全生产工作。

　　（3）调兵山市晓明镇人民政府。落实属地安全生产监管责任不到位，对辖区内企业安全生产监督检查不够深入细致，未能及时发现辽宁坤安煤炭有限公司存在的安全生产主体责任落实不到位问题。

　　（二）事故性质

　　经调查认定，辽宁坤安煤炭有限公司“6·20”事故为一般生产安全责任事故。

　　五、责任认定及事故处理建议

　　1.辽宁坤安煤炭有限公司铲车司机吴立辉安全意识淡薄，违章作业，车辆操作不当，是本起事故的直接责任人，现已被公安机采取强制措施，建议司法机关追究法律责任。

　　2.辽宁坤安煤炭有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全全员安全生产责任制，安全生产规章制度和操作规程缺失，安全生产培训教育不到位，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，铲车司机习惯性违章作业，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任。建议调兵山市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条（一）项的规定，对辽宁坤煤炭有限公司给予罚款人民币六十五万元整的行政处罚。

　　3.周立雁。做为本单位安全生产第一责任人，未履行《安全生产法》规定的安全生产职责，导致辽宁坤安煤炭有限公司安全生产规章制度和全员安全生产责任制缺失，安全生产培训教育缺失，对本起事故负领导责任。建议调兵山市应急管理局依据《安全生产法》第九十四条（一）项的规定，给予罚款上一年年收入 40%的行政处罚，即处人民币一万六千八百元整的行政处罚。

　　4.晓明镇人民政府，落实安全生产责任不到位，对辖区内辽宁坤安煤炭有限公司安全生产工作监督检查不到位。建议调兵山市纪委监委依照有关规定进行处理。

　　六、事故防范和整改技术措施建议

　　为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

　　1.辽宁坤安煤炭有限公司要吸取事故教训，举一反三，落实安全生产主体责任，加强安全生产管理工作，完善安全生产规章制度和全员安全生产责任制，加强安全生产培训教育，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强生产作业现场安全管理，及时纠正违章作业行为，杜绝再次发生生产安全事故。

　　2.晓明镇人民政府，要认真贯彻落实安全生产主体责任，加大域内企业安全生产监督检查工作，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，认真吸取“6•20”事故教训，开展安全生产大检查，防止此类事故再次发生。要认真贯彻落实党中央、国务院以及市委市政府关于安全生产的决策部署和指示精神，压实地方党委政府属地管理责任，落实地方党政领导干部安全生产责任制，切实做到党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责。

　　辽宁调兵山辽宁坤安煤炭有限公司“6·20”一般车辆伤害事故调查组